پذیرش مراجعین
 
فرم پذیرش آنلاین
 

نام و نام خانوادگی متقاضی :

 

نام و نام خانوادگی بیمار :

 

تاریخ تولد :

 

تلفن ثابت :

 

تلفن همراه :

 

کد ملی :

نوع بیمه پایه :

نوع بیمه تکمیلی :

 

کد پیگیری نسخه :

انتخاب محل نمونه گیری:

نمونه گیری در منزل شامل هزینه اضافه تر خواهد بود

آدرس :

 

تاریخ ثبت :

 

ساعت ثبت :

تصویر نسخه(در صورت داشتن نسخه کاغذی) :




آدرس : تربت حیدریه،خیابان فردوسی،فردوسی 12-پلاک 21
تلفن : 05152220100 - فکس : 05152230260
کد پستی : 37384-95167
کلیه حقوق این وب سایت محفوظ و متعلق به آزمايشگاه پاتوبیولوژی دکتر سليماني می باشد . ® طراحی و اجرا توسط شرکت پیوند طب و نرم افزار